12º RAID DESAFIO DEL NORTE NEUQUINO - FICHA DEL CORREDOR

12º RAID DESAFIO DEL NORTE NEUQUINO
FICHA DEL CORREDOR
CATEGORIA:__________________

CLASE:_______________

Nº:_______

APELLIDOS: __________________________

NOMBRES:__________________________________

FECHA DE NACIMIENTO: __/__/____

NACIONALIDAD: ____________________

LOCALIDAD:__________________________

PROVINCIA:______________

DOCUMENTO: ___________________

TELEFONO:_________________________

E-MAIL:_________________________